医保不够,退休缴费来凑?

医保资金“入不敷出”是个伪命题,巨额医保结余足以支撑一年半。实际上退休职工医疗保险主要靠在职及单位缴纳的保险金统筹,国家财政补贴比例远低于想象。

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MapleRecall 作者:于方

新年伊始,财政部长楼继伟在《求是》杂志刊发新文,给医保新政吹风:“建立合理分担、可持续的医保筹资机制,研究实行职工医保退休人员缴费政策”。这意味着,未来退休职工将继续缴纳医疗保险费用,不再以退休为年限;退休职工中,原本就没有退休工资的中老年人,则要从自己微薄的养老金刮出一部分“续保费”。

城镇职工医疗保险跟其他医保不同,脱胎于上世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗制度,原先只是为公务员以及国有企业职工服务的特殊福利。公社时代的全额报销政策,造成了大量无节制的医疗资源浪费,仅国家公务人员的医疗负担就让政府的财政负担过重。1993年,正式提出单位与个人共同负担养老和医疗保险金的改革方案,开始试点实行社会统筹和个人账户。其中离退休干部和1-6级的革命伤残军人依然拥有100%报销率的“特供医保”,公务员享受高报销率的“特殊待遇”。

直到1998年,国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,才真正把“职工医保”的保障范围从国企扩张到普通企业,把普通城镇职工逐渐纳入到“职工医保”。纳入以来,私企和民营企业职工的加入,城镇职工医保的收入也是一路猛增。为什么还会出现医保“入不敷出”,甚至需要退休职工续保?

楼继伟所指的医保“入不敷出”,并不是指医保基金无力承担医保支出,而是担心支出比收入的增长速度快,导致未来某天医保出现亏空。以2015年为例,城镇职工基本医疗保险基金收入8293.21亿元,比上年增长9.6%,支出7344.98亿元,比上年增长13.1%。

仅从账面上看,2015年支出增长率多出的3.5%,成为了改革者向退休职工开刀的理由。

城镇职工的医保缴纳规模一直在扩大,每年的结余资金高到令人发指。

而实际情况是医保巨额的累计结存资金由来已久。自1999年至今,除2010年外,城镇基本医疗保险基金的结余率都在20%以上,其中2001年的结余率最高,达到35%。据国家卫生和计划生育委员会2014年出版的《中国卫生和计划生育统计年鉴》,2011年城镇职工基本医保累计结余6180亿元、2012年累计结余6884亿元、2013年累计结余7870亿元,同时,根据财政部、人社部、国家卫生计生委公布的《2014年全国社会保险基金决算报告》,2014年城镇职工基本医疗保险基金累计结余9183亿元,一直保持高额递增状态。

“看病难、看病贵”依然是中国医保制度没有解决的难题。/AP

如此巨额的基金结余,以基金累计结余与支出的比更能直接反映结余的支付保障能力。财政部《2015年全国社会保险基金预算情况》最新数据显示,2015年累计结余资金已高达9898.86亿元,是当年支出(7344.98亿元)的1.34倍。这意味着未来在即使基金收入为零,在来年基金支出不发生改变的情况下,基金累计结余仍可以保障1.34年(16个月)的职工医保支出。而按照人社部2009年发布的《关于城镇职工基本医疗保险基金的管理意见》,其中规定城镇职工医疗保险基金累计结余应控制在6-9个月,超过15个月的平均支付水平就是过多结余。

欧美国家严格控制医保结余的主要原因,在于防止腐败和挪用。

事实上,参照欧美国家,每年医保的结余率都控制在10%以下,法国、德国的结余支付水平都在3个月以内,如果发生公共卫生灾害或意外安全事故,再由国家财政补贴。以德国的“法定医疗保险制度”(Statutory Health Insurance,SHI)为例,强制要求年收入低于53550欧元以下的企业雇员参保,参保金额跟工资挂钩,但所有人享受同等医保福利,几乎没有结余。

SHI规定由联邦医保局收缴医保资金,再拨款给第三方非营利的医保经办机构,支付具体的医疗费用。医保机构有结余时,可以直接返还部分保费给个人;亏损时,可以向投保人追缴保费。因为医保机构之间存在竞争,只会想尽办法给投保人医疗优惠。法定医疗保险的设计理念就是“非盈利”,即使处在盈亏边缘,也严格控制结余资金,防止大额资金挪用或机构贪腐。除此之外,还有联邦联合委员会联邦医保最高联合会两大社会组织,独立监督医保机构的运营。

2006年7月,SHI的雇员们曾抗议德国医保改革。/AP

而中国面对的巨额医保结余,本身医保资金都由地方社保局管理,又没有独立于行政机构之外的第三方监管机构,导致医保基金在“入不敷出”之前,被非法挪用抢先。2012年审计署发布的《第34号公告》,称2011年,部分地方单位涉嫌挪用社会保障资金共17.39亿元,用于补贴公务员工资、私购职工住房、汽车、理财产品,填补地方政府财政空缺等。其中,地方医保管理机构违规挪用城镇职工医保资金达9729.25万元。

退休职工的医保费用主要靠在职缴纳的保险金用来统筹,财政补贴过低。

此外,退休职工目前主要靠职工医保的保险基金来统筹分担,仍有结余。根据历年《中国劳动统计年鉴》数据整理,2012年职工医保统筹账户结余占到该医保基金累积结余的60%。

而社会统筹资金中,负担退休职工医保开销的主要是在职职工和单位缴纳的保险金,支持投保人住院治疗中医保报销项目以内的费用。而在职工医保基金收入中,国家财政补贴远比想象中低。

以2015年为例,据财政部《2015年全国社会保险基金预算情况》,2015年城镇职工基本医疗保险基金收入8293.21亿元,其中保险费收入7933.7亿元,财政补贴收入66.4亿元,支出7344.98亿元,年度结余948.23亿元。假设财政补贴全部花完,在城镇职工医保中也仅占0.9%,99.1%的城镇医保开销主要花的还是单位和个人缴纳的保险金。其中,在职职工和单位负担的保险金,也以“社会统筹”的方式承担了退休职工的医疗保险。据人力资源和社会保障部发布的《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》,城镇职工基本医疗保险参保人数中,参保职工21041万人,参保退休人员7255万人。负担了近城镇医保近四分之一的退休职工医保开销后,本年收支仍结余1323亿元。

向退休职工征收“续保费”,也正是针对体弱多病的退休职工未来的医疗开销导致医保基金“入不敷出”。目前按《社会保险法》,参加“职工医保”退休后就不用继续缴纳。这一条款设立的初衷就在于老龄化带来的社会压力。实行了35年的独生子女政策逐渐消退了人口红利,年轻一代赡养家中老人的压力过大,以“退休职工医保”来分担中老年人的医疗压力。如果退休后再续保,彻底违背了这一初衷。

2015年9月4日,中国人口老龄化的加剧,越来越多的老人缺乏子女的照料/东方IC

改革向普通人挥刀,归根结底是国家的医保财政投入低。据《中国卫生和计划生育统计年鉴(2014)》,2013年政府医疗卫生和计划生育支出占财政总支出的5.9%,其中67.9%是用于社会医保,因此可以推算,全民医疗保险的财政补贴仅有财政总支出的4%。

无法与实行全民免费医疗的英国相比,而在商业医疗保险为主力的美国,2013年政府医疗卫生支出占财政总支出的25.4%,其中社会医保占财政卫生支出的88.8%。一经对比,中国的医保财政支出比简直不能再低。

而据《世界卫生统计报告(2013)》,中国政府医疗卫生上的财政支出占GDP的比例不仅低于世界平均水平(10.60%),而且低于低收入国家的平均水平(5.28%)。人均政府卫生支出水平也低于世界水平。同时期政府行政支出占财政支出近20%。

在养老压力面前,依然不想从财政收入多拿出一点补贴退休职工,更不愿压缩行政支出,只有榨干退休职工身上最后滴血了。

参考资料

国家卫生和计划生育委员会,(2014),《中国卫生和计划生育统计年鉴》.

财政部,(2015),《2014年全国社会保险基金决算报告》.

财政部,(2015),《2015年全国社会保险基金预算情况》.

人社部,(2009),《关于城镇职工基本医疗保险基金的管理意见》.

审计署,(2012),《第34号公告》.

人社部,(2015),《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》.

世界卫生组织,(2013),《世界卫生统计报告》.

Richard B. Saltman,Reinhard Busse,Josep Figueras,(2004),Social health insurance systems in western Europe,Open University Press

题图:美国一家疗养院中护士握住老人的手./GettyImage.

法定医疗保险制度
法定医疗保险制度属于公立医疗保险制度,覆盖全国91.5%的人群,私人医疗保险覆盖8%左右的人群。
SHI实行与个人经济收入水平相挂钩的缴费机制,大体上由雇主和雇员各缴一半.家庭中有工作的人按规定缴费参保,没有收入来源的家属可以免费联保,“一人投保,全家受益”。所需经费由政府财政补助,目前财政专项补助每年达到104亿欧元。
联邦医保局
德国联邦政府独立监管医保资金的部门。
作为政府独立部门,其主要职责,一是负责医保基金的归集与再分配;二是负责医保基金的风险调节和运行监管。联邦医保局在业务上接受联邦卫生部的行业监督。
医保经办机构
主要负责经办事务,属非营利性机构,相互之间存在竞争关系,根据市场法则优胜劣汰。
近年来,德国允许投保人自由调换医保经办机构。医保经办机构运行经费从医保基金中支付,提取比例最多可达5%,但不能营利。有结余时,可对投保人返还部分保费或给予适当优惠;亏损时,可以向投保人追缴保费。
联邦联合委员会
德国医疗卫生行业最重要的社会组织。
主要负责制定法定医疗保险报销目录以及门诊医疗服务技术标准等。医院、门诊和住院医师(包括牙医等)、医保等行业组织都是其成员单位。作出的决策或决定,相关机构必须遵守。制定的重大政策需报联邦卫生部审查,是否符合联邦法律和医疗卫生行为基本准则方面的要求。
联邦医保最高联合会
主要负责制定具体的医保管理政策,提出相关学术意见。
对医保经办机构实施具体监督管理,与医疗和药品服务涉及的利益方谈判价格,参与联邦联合委员会的决策,反映行业诉求和争取行业利益。
  • 1957年
    建立的公费医疗和劳保医疗制度,保障国家公务人员和国企职工全额免费医疗。
  • 1993年
    提出单位与个人共同负担养老和医疗保险金的改革方案,开始试点实行社会统筹和个人账户。
  • 1994年
    23个省、自治区、直辖市的380多个市、375碗职工参加大病医疗保险制度。
  • 1996年
    医保改革试点城市扩大至58个,参加全国大病医疗保险的在职员工有791万人。
  • 1997年
    295.4万职工与73.9万离退休人员参加“统账”结合方式的医疗保险制度。
  • 1998 年
    开始建立城镇职工基本医疗保险制度,随后启动新型农村合作医疗制度试点。
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