为家人代开药算骗保,错在谁

借用社保卡与诈骗同罪同罚,过于严苛。即便参考国外反欺诈厉法,也建立在先完善社会保险制度基础之上。

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MapleRecall 作者:于方

日前,诸暨市法院判处邹某母女挪用亲属社保卡配药,报销11376.64元药费,涉嫌欺诈罪,均被判处拘役3个月,缓刑5个月,并处以罚款2000元。

实际上,按中国医保制度,用自己的社保卡给家人、他人买药、看病都属于骗取国家福利。

1998年,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出建立医保个人账户,规定账户中的资金只能用于个人医疗支出,账户资金归属于个人,是专用账户;当年有结余,可以来年继续累积用,死亡时才能转给家属继承。

按规定,社保卡只要不是自用就有骗取国家福利嫌疑,达到诈骗入刑起点即可归为诈骗罪。

简单来说,除非死亡,按中国医保制度,在没有实行“个人医保全家用”的地区,社保卡只能持卡人自己使用,利用他人、甚至家人的社保卡开药,如果药不是给社保账户本人用,医保基金支付金额达到诈骗罪入刑起点后,即属于骗取医保基金、窃取国家福利行为,同样构成诈骗罪。

2013年9月26日,北京市民正在体验自助社保查询机的用法。/东方IC

中国《刑法》中对于诈骗罪的概念,采用简单罪状的立法方式,并没有明文规定,刑法著作对诈骗罪的阐释也各有侧重,学界主流解释为“诈骗罪是指以非法占有为目的,用虚构事实或掩盖真相的方法,骗取数额较大的公私财物行为”。2014年4月通过的新刑法解释,“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”,将骗取医疗保险纳入诈骗罪。

江苏省淮安市洪泽县的倪姓姐妹就因借用社保卡手术治疗,而被判处诈骗罪。倪某患乳腺癌,由于户口远在贵州没有迁入,一直没有办理医保。直到去年7月,户口迁入和医保迟迟没有办理好,病情加重,不得不手术治疗。倪某家庭贫困,难以负担手术费,就借用亲姐的身份证和社保卡看病治疗,住院治疗花费4.8万,报销医疗费2万多。今年3月,姐姐还替妹妹领取了8000元大病保险补偿费,尽管及时归还,法院仍判处姐妹两人诈骗罪,处以三年以下有期徒刑。

实际上像倪氏姐妹这样,家人之间借用社保卡,属于普遍现象。如果累积刷到入刑起点,人人都处在犯罪边缘吗?究其原因,是把家人借用社保卡归为诈骗罪过于严苛,将骗取社保定性为诈骗公私财物的行为后,借用家人社保与药贩的恶性诈骗行为同罪同罚。

有观点认为,单从刑罚量上看,诸暨母女俩的判刑,比起美国医疗保险反欺诈的“酷刑”简直差远了。

美国反欺诈虽行酷刑,但主要打击的是医疗机构骗保而非个人,且建立在高福利基础上。

美国针对医疗保险欺诈的处罚确实严厉,有罚款、监禁乃至终身监禁,以及废除参加医保的资格等。反欺诈法律如此严苛的原因在于,在商业保险业发达的美国,医疗保险诈骗的现象十分严重。一方面早期美国医疗保险的涵盖面和支付条例经常更新,联邦政府管理的医疗照护保险(Medicare)中的项目B,仅1993年一年就有34位管理者,都有权设定自己的标准,另一方面各州的医疗政策及标准不一,大量索赔中很难分辨是故意欺诈还是医生失误。大量医保诈骗案件,造成美国医疗保险费用一路高涨,从1960年的280亿美元,到2004年高达1.9万亿美元。从1976年国会通过 公共卫生及服务部(The U.S. Department of Health and Human Services ,HHS)成立 检察长办公室(OIG,Office of Inspector General),着手立法监管。

但实际上,美国主要管控的是64.2%的人投保的商业医疗保险诈骗案件,因为问题往往出在骗保的医生和医疗机构上。尽管美国看病费用高昂,基本由第三方医疗保险公司支付,个人支付的部分非常少,医生和医疗机构通过故意夸大医疗药物用量或医疗设备使用量、给病患过度医疗等方式,骗取高额医保。医生及医疗机构为主体的医保诈骗占案件总量的80%,个人仅占10%。

为此,联邦专门制定《医疗保健反欺诈法令》以规范医生或医疗机构。该法令规定,故意或试图实施针对医疗保险的欺诈手段或计划将被处以罚款、或将判处长达10年的监禁。如果欺诈行为导致伤害或者死亡结果将增加刑期,则会加大处罚力度。

癌症医生Farid Fata曾在当地名噪一时,在底特律开有多家癌症治疗中心。在检方调查发现,Fata经常给病人开高价治疗药物,甚至给非癌症患者进行化疗,持续了有5、6年之久。众多轻度病患者因服用高药效的治癌药物产生副作用,而一些没有生病的人则因服药与化疗而丧命。

Pat Steinhelperof的丈夫Jerry Steinhelper死于Fata医生的过度医疗。/AP

Fata骗取美国医疗保险公司共计3400万美元,其中1760万美元落入个人腰包。在数量众多的被骗名单中,还有赫赫有名的全美最大医疗保险服务机构——蓝十字与蓝盾协会(Blue Cross and Blue Shield Association)。最终,底特律地方法院据密歇根州刑法,考虑Fata行为的严重性,再综合考虑受害人数、涉案金额、案件影响力等因素,对其数罪并罚,判处45年有期徒刑及2000万美元的罚款。

借用社保卡的行为并没有侵犯商业保险的相关制度和秩序,其涉及的社会医疗保险制度则属于社会保险范畴,定性上不能与商业保险诈骗罪同论。

但按中国法律,借用社保卡开药与美国的商业保险诈骗并不属于同一类别,社保卡属于社会保险体系,仅从量刑上参考美国严苛的反欺诈法律,没有可比性。

除此之外,美国针对医疗保险的反欺诈,是建立在高福利基础之上。1965年美国国会通过《医疗保障法案》,授权政府建立社会医疗保险,具体分为两种,联邦政府管理医疗照护保险(Medicare)和州政府经营的医疗救济保险(Medicaid),这两种保险的受保人群主要是老年人、残障人士、孕妇、低收入群体等,但这部分人只占34.3%。在奥巴马医疗改革之前,美国商业医疗保险和社会医疗保险的总覆盖率已近90%,改革后又在医疗救济保险(Medicaid)中增补了两类人群:未满26岁没有工作的年轻人和已经确诊疾病但没有购买保险的人,把他们列入社会医疗保险体系。

由美国政府掏钱的社会医疗保险,真正惠及了穷人。Medicare的受保人看病仅支付月费、预付额等,但如果同时有Medicaid,所在州的政府会支付这类费用。在目前的情况下,这部分人看医生、住院或住老人院不需花自己一分钱,大部分此类病人实际上也没有钱。

真正惠及普通人的医保制度才是所谓“国家福利”。

而在诸暨母女案中,邹某患有高血压,自己是城镇居民医保,慢性病报销的比例比丈夫的职工医保低,借用丈夫的医保卡给自己开药,就是为了省钱。

而据卫生部疾病预防控制局和国家疾病控制中心联合发布的“中国慢性病报告”指出,慢性病已经成为我国城乡居民死亡的主要原因。而医治慢性病的花费巨大。世界卫生组织曾对此进行了预测,得出中国在今后10年治疗慢性病的费用将达到5580亿美元,就算采取良好的预防措施,花费也高达5220亿美元。医疗保险无法为普通患者的治疗提供保障,主要原因在于慢性病患者所需要的目录外用药和检查并不在医保报销之列。

2013年7月18日奥巴马在白宫介绍他的医保新政。/AP Charles Dharapak

对比欧洲国家,中国的医疗保险并不算真正意义上的“国家福利”。英国是世界上最早实行全民医疗保险的国家,曾被世界卫生组织认为是欧洲最大的公费医疗机构和世界上最完善的医疗服务体系之一。后来《国民健康保险法》把社会保险引入健康领域,从而在英国实行了全民医疗保险,建立了国家卫生服务体制(NHS),是典型的全民福利型医疗体制模式。英国的 NHS 占卫生支出的 88%;德国、法国是政府通过强制性的社会保险,从雇主和员工处筹措资金,两国的国家医疗保险支出占到卫生支出的81%和75%,法国的覆盖率达到总人口的99%。国家对医疗保险高投入,意味着英国国民只需交少量的挂号费即可得到全程的免费治疗;法国则采取部分慢性病和重症疾病全额报销,其他疾病均在较高标准内核准报销。

而在2010年,重庆、广州等地实行的“个人医保全家用”试点改革,也并没有全国推行。而即使在试点区域,在社会信用普遍崩塌的情况下,推行也困难重重。重庆的任先生用自己的社保卡为妻子买药时,需要先出示结婚证、证明夫妻关系。如果要给他早就迁出户口本的母亲买药,几乎无法自证亲属关系。

同时,“个人医保全家用”只限于使用个人社保卡上的余额,“为家庭成员支付医保政策规定的医疗费用中的个人自付部分”,也就是说,在试点地区可以使用家人社保卡中自己缴纳的钱买药、看病,但依然不能享受医保政策中的报销,距离真正意义上的“国家福利”还很遥远。

参考资料

赵书鸿,(2014)意思说明与说明义务违反:论诈骗罪中的欺诈行为,政法论坛.

Mia De Graaf, (2015) How doctor dubbed 'the worst fraudster in American history' was turned in by his employee: Office manager told Feds his boss was falsely diagnosing cancer and forcing patients into bankruptcy,Daily Mail.

William Corr. (2011)On Efforts to Combat Health Care Fraud and Abuse,http://www.hhs.gov/asl/testify/2010/03/t20100304a.html.

Datawatch. (2000) Health Insurance Fraud Buster. Business and Health,http://www.library.ca.gov/crb/97/13/97013.pdf.

Jacobs A M. (2008) the politics of when: redistribution, investment and policy making for the long term, British Journal of Political Science

Public Law 104-191, HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT OF 1996, 104th Congress

World Health Organization, (2002) Medical Savings Accounts: Lessons Learned from Limited International Experience

中华人民共和国卫生部疾病预防控制局,中国疾病控制预防中心(2006),中国慢性病报告,http://www.chinacdc.cn/jdydc/200605/P0200605123217538575667461530.pdf

题图:health insurance/Wikipedia

入刑起点
刑法规定的欺诈罪量刑起点,各地入刑起点也有差异,例如河南省诈骗罪“数额较大”的起点是五千元,浙江省为六千元。
据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》法释〔2011〕7号,诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的,应当分别认定为刑法第二百六十六条诈骗罪规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。但各地入刑起点也有差异,例如河南省诈骗罪“数额较大”的起点是五千元,浙江省为六千元。
医疗照护保险
联邦政府为65岁或以上老年人,不足65岁但有长期残障的人士或者是永久性肾脏衰竭患者提供的政府医疗保险。
申请者必须是美国公民或永久居民,申请者本人或配偶已向国家缴纳医疗保险税(Medicare Tax)10年或者40季度以上。Medicare 医疗照护保险项目由联邦政府管理,各州实行统一政策。根据平价医疗法的规定,美国公民、永久移民、和在美国合法居住的外国居民都需要参加符合法律规定标准的医疗保险,不然会得到政府罚款。老年人参加 Medicare 联邦医疗照护保险符合医疗法规定的标准。
公共卫生及服务部
维护美国公民健康,提供公众服务的联邦政府行政部门。
美国卫生和公众服务部是维护美国公民健康,提供公众服务的联邦政府行政部门。 本部门于1979年10月17日由美国总统吉米•卡特签署的教育部组织法案成立。该法案将原卫生、教育及福利部划分为包括G.I. Bill、退伍军人事务部的卫生及公共服务部和单独的教育部。这两个部门均于1980年5月4日开始运作。
检察长办公室
美国司法部检察长办公室,司法部下属的执法机构
作为司法部执法机构,在联邦政府和一些州政府同时设立,并独立于行政机构。每个办公室的检察长和工作人员负责审查欺诈、权力滥用、管理不善等,负责保障法律的施行,维护美国政府的法律利益和保障法律对美国所有公民平等。司法部是由美国联邦政府的行政机关组成,而非司法机关的组成。
蓝十字与蓝盾协会
美国历史最悠久、规模最大、知名度最高的商业医疗保险服务机构。
由蓝十字蓝盾医保联合会(双蓝联合会)和39家独立经营的蓝十字蓝盾地区医保公司组成,是美国历史最悠久、规模最大、知名度最高的专业医疗保险服务机构。蓝十字蓝盾地区医保公司根据当地社区的特殊需要建立相应的经营模式,它们与双蓝联合会共同分享社会责任,把高质量、可负担的医疗服务带给美国大众,包括低收入人群、老年人和城镇居民。蓝十字和蓝盾计划(Blue Cross and Blue Shield Plans) 简称双蓝计划,蓝十字计划主要承保医院费用,蓝盾计划主要承保医生和其他诊治费用。
医疗救济保险
Medicaid是联邦和州提供的联合医疗保险方案。
Medicaid在美国各州大同小异,主要照顾的对象是低收入的孕妇、未满19岁的儿童和青少年、65岁及以上的退休人士、盲人和需要住老人院的老人。Medicaid受益人享受免费医疗服务,但他们的身分、年龄、居住期、收入和资产需要符合规定的条件,由于美国现在经济不好,申请这类保险越来越困难。美国很多由子女担保从中国来的退休老人拿到了Medicaid。
  • 1994年
    镇江、九江两地开始试点推行基本医疗保险制度。
  • 1998年
    《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出建立医保个人账户。
  • 2010年
    重庆、广州等地已经着手改革,开始“个人医保全家用”试点,但并没有全国推行。
  • 2014年3月
    江苏省淮安市洪泽县倪姓姐妹因借用社保卡,法官判处姐妹两人诈骗罪,处以三年以下有期徒刑。
  • 2014年4月
    通过的新刑法解释,将骗取社保定性为诈骗公私财物的行为后,借用家人社保与药贩的诈骗罪同罪同罚
  • 2015年12月
    诸暨市法院判处邹某母女挪用亲属社保卡配药,报销11376.64元药费,涉嫌欺诈罪,均被判处拘役3个月,缓刑5个月,并处以罚款2000元。
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