医生被推到屠刀下,到底是谁的错

医患敌对的罪魁祸首,不是什么无良媒体报道,也不是社会道德沦丧,而是政府三十年失败的医疗改革。医生承受了这么多非难,却没有意识到他们其实是整个体制的替罪羊。

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MapleRecall 作者:黄童超

本文系网易原生内容中心《回声》栏目出品,每周一至周五准时更新。

广东牙医陈仲伟被砍身亡事件还未平息,重庆外科医生汪永钦又被三名患者砍成重伤。也许将广东伤医事件完全归咎于医患关系紧张不太妥当,毕竟砍人者患有精神疾病,但中国的医患关系发展至今,不仅达到了历史最低点,其涉及的暴力程度放在世界范围内来看也是绝无仅有。著名医学期刊《柳叶刀》(The Lancet)直言,“中国医生深陷危险。”

令人匪夷所思的是,中国人对医患关系的认知似乎陷入了怪圈。媒体报道医生拿回扣还搞过度医疗,患者指责医生收红包丧失医德,医生又说无良媒体挑拨离间,夸大新闻事实制造医患对立,还有专家分析道德沦丧导致砍人事件频发——在医患关系紧张的根源上,大多数人都搞错了重点。

2014年06月03日,长沙,湖南中医药大学第一附属医院,医护人员被患者殴打。/视觉中国

不计其数的调查早就揭示患者到底在想什么。2015年,一篇发表在英国医学杂志(British Medical Journal)的中外联合调查,采访了广东省7家医院166名患者(2013年广东省医疗纠纷事件超过25000例),患者纷纷承认他们不信任医生,因为他们觉得自己受到了不公正的待遇。患者认为药品和整体医疗费用虚高,医生给他们开的检查和药品处方,不是为了治好他们的疾病,而是为了实现收入最大化。

医生也没好受到哪里去。2014年,另外一篇在英国医学杂志发表的中外联合研究,调查了浙江省级、县级以及基层的202名医生,医生对他们的低收入感到非常委屈,在省级医院,有超过80%的医生一年赚到的钱低于36000元。与之相对应的是医生对工作强度的极大不满,有46%的省级医院医生,每天要看超过100个病人,每个病人平均就诊时间可能不到4分钟。换句话说,医生和患者本来都是受害者,但他们却成了敌人。让医患反目成仇的,其实是政府过去三十年失败的医疗改革。

1980年代医改,公立医院被迫学会自立,政府却仍然垄断医疗管制。

中国的医改从一开始就是跑偏的。1970年代末,中国经济开始由计划向市场转变,医改也被提上议程,这一阶段医改可以总结为两个词:“自负盈亏”和“放权让利”。结果是,政府没有给予财政支持,却保留了公立医院体系。公立医院在1980年代初的收入来源有将近60%来自政府财政,到了2003年已经低于10%,最近10年更是在7%左右徘徊。

公立医院要养活自己,但是政府又对公立医院实施价格管制。政府将就诊、住院病床等基本医疗服务的价格人为压低到成本以下,同时又允许医院对药品加价15%-20%,也允许医院将新的高科技医疗服务价格定得比成本高。1992年卫生部下发《关于深化卫生改革的几点意见》,更是允许公立医院搞副业。医院卖出的药品越多、越新,医院赚到的钱就越多,帮助医院开昂贵新药的,当然是无辜的医生们。

药品收入很快占到了医院收入的大头。1998-2003年,中国城镇年均收入只增长8.9%,但是城镇医疗费用却增长了13.5%,农村的居民收入增长更是赶不上医疗费用增长。政府对医疗财政支出的陡然下降,导致许多贫困地区家庭不堪重负。2000年,世界卫生组织(WHO)对191个成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国位列倒数第四。这就是以药养医、过度医疗的源头。

2010年6月起,绵阳市人民医院医生兰越峰反映过度医疗问题,一度沦为“走廊医生”。/视觉中国

城市公立医院人满为患的现象,其实在医改早期也形成了。美国西顿霍尔大学的黄严忠(音译)指出,1980年代,随着计划经济时代的逝去,居住在城市的官员和干部,开始致力于提高城市医疗水平。另外一方面,医改摧毁了农村的公立医疗体系,许多农民来到城市医院寻求医疗服务。

考虑到对城市医疗服务激增的需求,中国第七个五年计划(1986-1990)提出要在县级以上医院增加40万个床位。讽刺的是,这种试图缓解看病难问题的尝试,导致了医疗资源彻底向城市倾斜。到了1990年代,占中国人口36%的城镇居民,拥有了中国80%的的医疗资源。当时光是在北京,就有超过200台CT扫描仪,这比英国全国拥有的CT扫描仪还多。

分级诊疗能解决医患关系紧张,但中国尝试建立分级诊疗7年一无所获。

我们现在已经知道,经过这么多年一轮又一轮医改,“看病难,看病贵”非但没有解决,反而更加恶化,医患关系也因此崩溃。许多学者提出的建议都大同小异:看病贵是由看病难所引发的,因为大家都跑去三甲医院看病了。而对于看病难来说,既然医疗资源配置严重失衡,优质医疗资源都集中在城市二三级医院(而不在社区门诊),那学习发达国家,建立分级诊疗体系,允许医生自由执业,鼓励发展民营医院、私人门诊不就得了。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏就举例,北京三甲医院2013年均次门诊费用已经超过500元,平均接诊时间不足10分钟。而北京一个中档私人诊所,均次门诊费用不超过380元,平均接诊时间15-20分钟。如果再对社区门诊补贴房租支出,医疗费用至少能降低一半,患者还不用忍受三甲医院排队的痛苦。

2016年4月6日,排队的人群涌入北京协和医院。/REUTERS

其实,2009年中国新医改强调的就是分级诊疗。然而香港大学一项发表在美国家庭医学委员会杂志(Journal the American Board of Family Medicine)上的研究发现,2009年新医改实行过后,中国基层医疗机构的就诊比例,反而从2005年的63%下降到了2013年的59%,越来越远离世界卫生组织的80%推荐值。

一个原因是因为,二三级医院的不合理扩张没有得到有效控制,2012年,在23170家医院中,超过10%拥有500张以上床位,这对高水平的医疗工作者产生了巨大的虹吸效应——他们认为在大医院工作有着更好的职业发展和社会地位。不到30%的医学毕业生愿意选择基层医疗机构,患者同样是在用脚投票。国家卫生主管部门几次发文,要求控制公立医院过快扩张,根本无济于事,因为二三级医院早就不依赖政府财政过活,而且地方政府也不会吃饱了撑着去控制公立医院床位审批、大型设备采购,毕竟这都可以算作是地方政府的政绩。

许多医生承受这么多非难,却没有意识到他们是垄断医疗体制的牺牲者。

中国无法形成分级诊疗体系,还因为政府对医生设置了各种各样的执业限制,阻止医生在公立与私立机构、或者不同的公立机构之间自由流动。在中国,大多数医生都持有事业编制,也就是铁饭碗。一个医学院的学生要想成为一名医生,必须满足三个条件:接受医科学校的专业教育,通过执业医师资格考试并获得执业证书,在一家医疗机构注册,这把医生与公立医院紧紧绑在了一起。现在将医生从二三级医院以行政命令下放到基层医疗机构坐诊,这种做法根本不配称为分级诊疗,纵观世界上几个发达国家,分级诊疗都是自发形成的。

广大医生必须得依赖公立医院,而华东师范大学的姚泽麟在中国社会学杂志(The Jounal of Chinese Sociology)上撰文称,由于政府干预,中国医生作为劳动力的价格长期低下。在政府决策者眼中,医疗服务价格越低,患者的需求似乎就越容易得到满足(这样其实适得其反)。一些医生放弃职业道德收取的回扣和红包,实际上是在努力挽回自己的经济损失,也是药厂和患者在给他们发工资。如今医生的公众形象已经受损,并且失去了患者的信任,甚至遭到了暴力威胁、伤害,他们中的许多人却完全不知道,自己是整个体制的牺牲者、替罪羊。

2006年12月26日,深圳市山厦医院医生护士全部佩戴钢盔上班。/视觉中国

指望政府开恩允许医生自由执业,基本是痴心妄想。以经济特区闻名的深圳尝试改革,被广东省、国家卫计委为难好几次,目前也只是放开多点执业,而且申请者寥寥无几,2010-2014年仅有291人申请。深圳的多点执业,医生仍然要取得第一执业单位的同意,医生还是“体制内的人”。因为国家卫计委觉得,如果多点执业不经过第一执业单位同意,那就“不方便医院对医生进行管理”了。从这里也能看出,是谁把能缓和医患关系的解决方法挡在门外。

也正因为医生等医疗资源被公立医院垄断,民营医院几无与公立医院抗衡的可能。根据国家卫计委数据,在2014年,虽然民营医院数量占到了所有医院的48.52%,但公立医院却拥有83.16%的床位,以及85.02%的医疗人员,较之前一年只有百分之零点几的改善。

2014年9月3日,北医三院的挂号窗口。/视觉中国

中国医改最吊诡的地方在于,一方面要求公立医院医生全心全意为人民服务,另外一方面又将医生置于一个必须考虑自身经济利益的处境。当医患关系恶化时,政府想到的要么是不断地推出“三好一满意”这种要求医生加班加点、无偿奉献的运动,要么就是让医生和患者签署协议,让医生发誓自己不会收受红包,要么像复读机一样说“对暴力伤医零容忍”,这些表态真的有起到哪怕一丁点作用吗?

参考资料

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题图:2013年11月21日,湖州长兴人民医院。晚八点,医护人员将患者推入急诊。/视觉中国

柳叶刀
长期关注中国医患纠纷。
《柳叶刀》关注中国医患关系紧张问题已有数年。例如2013年温岭杀医事件,《柳叶刀》忧虑地发表了一篇题为“中国医生的出路在哪里”的文章,直指中国医生工作劳累、收入过低还时常受到威胁。
无良媒体
许多人喜欢将医患关系紧张归咎到无良媒体上。
在前不久广东杀医事件发生后,网上一篇题为“请不要当那个帮凶”的文章广为流传,文章认为医患关系紧张的根源是“公知”和“媒体”,引发争议。
财政支持
中国医疗支出占GDP比重比世界平均水平要低。
实际上,政府医疗支出占GDP的比重2015年才5.2%,低于全球平均水平,更不用提美国的16%。
医疗资源
医疗资源向城市倾斜已是不争事实。
与之相反的是,在1990年代,23.3%的乡镇卫生院没有做X光的设备,50%的乡镇卫生院没有任何大学文凭医疗人员。
发达国家
外国分级诊疗在中国很难实现。
全世界分级诊疗做得最好的是英国。在英国,90%的门急诊由全科医生首诊,其中90%以上的病例没有进行转诊,由全科医师完成治疗,98%的门诊处方药由全科医生开出。在美国,澳大利亚、加拿大,日本、香港和台湾,这个比重也均超过80%。
  • 1970年代末
    中国开启第一轮医改,医院自负盈亏,政府仍进行管制。
  • 1985年
    卫生部发通知,要求进一步简政放权。
  • 1992年
    国务院下发通知,“支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理”。
  • 1998年
    第二轮医改铺开,重点放在提高医保覆盖率以及压低药品价格。
  • 2003年
    SARS蔓延,同年政府要求推行新农合试点。
  • 2005年
    国务院发展研究中心报告称,中国医改“从总体上讲是不成功的”。
  • 2009年
    第三轮医改开启,目前见效缓慢。
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